SÖZLEŞME

1.	TARAFLAR

•	İşbu sözleşme Fenerbahçe Mahallesi Bedri Rahmi Eyüboğlu Sok. No:19/10 adresinde bulunan, Moneta Medikal Danışmanlık ve Asistans Hiz. Ltd. Şti. (Bundan böyle Şirket olarak anılacaktır) İle _____________________________________________________________ adresinde bulunan,
_________________________________________________________________(Bundan böyle Anlaşmalı Kurum olarak anılacaktır) arasında düzenlenmiştir.

 SÖZLEŞMENİN  KONUSU

•	Şirket tarafından yönlendirilen sigortalılara Anlaşmalı Kurum Dişhekimlerinin mesleki alanlarında hizmet vermesi durumunda, oluşan masrafların Şirket tarafından doğrudan, bu
sözleşmede yer alan şartlar çerçevesinde Anlaşmalı Kuruma ödenmesine ilişkin hususları
düzenler.

2.	HİZMETİN KAPSAMI

•	Anlaşmalı Kurum,	Şirket tarafından yönlendirilen sigortalılara muayene, inceleme ve tedavi gibi işlem aşamalarını kapsayan tıbbi hizmet verir.
•	Anlaşmalı Kurum dışından alınması gereken bir hizmet olursa Şirketten onay alınması gerekmektedir.

3.	ÜCRETLENDİRME

•	Anlaşmalı  Kurum  Şirket  sigortalılarına  Türk  Dişhekimleri  Birliği  Ağız, Diş Sağlığı Muayene ve Tedavi Ücretleri Tarifesi fiyatlarını uygular.

4.	FİYAT ARTIMLARI

•	Fiyat artımları TDB ( Türk Dişhekimleri Birliği ) artım oranı ve zamanına bağlı olarak yapılır.

5.	ŞİRKET’İN   YÜKÜMLÜLÜKLERİ

•	Şirket	onaylanan	vakaların	faturalarını	doğrudan	anlaşmalı	kuruma	ödemekle yükümlüdür.

6.	ANLAŞMALI  KURUMUN  YÜKÜMLÜLÜKLERİ

•	Anlaşmalı Kurum Şirket tarafından sağlanan tüm bilgilerin gizliliğinden sorumludur.
•	Anlaşmalı Kurum Şirket sigortalıları için sözleşme fiyatının üzerinde bir fiyat talep edemez.
•	Anlaşmalı Kurum  ‘Uygulama Esasları’  maddesinde açıklanan çalışma prensiplerine uymakla yükümlüdür.

7.	UYGULAMA ESASLARI
Anlaşmalı Kurum Moneta tarafından mail yolu ile bilgileri bildirilmiş olan ve Sigorta Kartı ile müracaat eden sigortalıların;
•	Fotoğraflı bir kimlik ile kimlik kontrolünü yapar.(Uygunsuz bir durum tespit edilirse kart sahibi görülen sigortalı bilgileri Şirket’e bildirilir.
•	Şirket  tarafından  hazırlanmış  HASTA  BİLGİ  FORMU  ’nu  tam  ve  eksiksiz  olarak doldurur.  E-posta ile şirkete gönderir.
•	Onaylanan vakalar için poliçe şartlarına göre Şirket payı ve Hasta payı ayrı ayrı olmak üzere fatura kesilir. Faturaların üzerinde, mutlaka sigortalı adı ve poliçe ve/veya kart
numarası ile beraber provizyon numarası yazılır. Bu bilgilerin eksik olması durumunda,
tamamlanması için faturalar iade edilir.
•	Hasta kendi payını peşin öder. Hastaya verilen fatura üzerine ’Hasta Payı’ kaşesi basılır.

8.	DİĞER KOŞULLAR

•	Şirket, provizyon hizmetlerinin hızlı bir şekilde verilmesini sağlamak için gerekli işgücü ve donanımı temin eder.

9.	FATURALARIN  ÖDENMESİ

•	Anlaşmalı Kurum her ayın en geç ikinci haftası içinde bir önceki ay içinde hizmet verdiği sigortalılara ait ve yukarıda tanımlanan şekilde kesilmiş Şirket Payı faturalarını, vakaya ait Hasta Bilgi Formu ve İcmal listesi eşliğinde Şirket’e gönderir.
•	Şirket kendisine ulaşan faturaları ortalama vade ile 30 gün içinde ayda bir kez Anlaşmalı Kurumun banka hesabına havale etmekle yükümlüdür.

10.	MUTABAKAT

•	Belirlenen/belirlenecek tarihler arasında yapılan mutabakat sonucu gönderilen mutabakat mektubu Anlaşmalı kurum tarafından imzalanarak Şirket’e ulaştırılır. Bildirilen tarihlerde mutabakat   işlemlerini   sonuçlandırmayan   Anlaşmalı   Kurum’a   mutabakat   işlemi tamamlanana kadar ödeme yapılmaz. Gerekirse provizyon işlemi durdurulur.
•	İhtilaf halinde Şirket resmi ve Ticari kayıtları doğru kabul edilir.

11.	DİŞHEKİMLERİ ODASI ONAYI ZORUNLULUĞU

•	Bu sözleşme;  Bursa Dişhekimleri Odasının onayı ile geçerlilik kazanır.

12.	SÜRE VE İPTAL

•	Bu sözleşmenin süresi bir yıldır. Taraflar sözleşmenin bitiminden üç ay önce aksini yazılı olarak bildirmedikleri durumda sözleşme bir yıl süre ile kendiliğinden uzar.
•	Şirket; Türk Dişhekimleri Birliği Ağız, Diş Sağlığı Muayene ve Tedavi Ücretleri Tarifesi üzerinden hizmet vermek isteyen bütün dişhekimleri ile sözleşme yapmak zorundadır. Şirketin herhangi bir dişhekimi ile sözleşme
yapmaktan kaçınmasının Bursa Diş Hekimleri Odası Yönetim Kurulu tarafından kabul edilen
      haklı bir sebebi bulunmaması durumunda bu sözleşmeye verilen onay kaldırılır. Onayın iptal edildiğinin Şirket'e bildirim tarihinden itibaren işbu sözleşme feshedilmiş olur. Bu tarihten itibaren dişhekimleri tedavilerine başlanmış olan hastaların isimlerini aynı gün Bursa Dişhekimleri odasına ve Şirket'e tedavi planı ile bildirir ve tedavileri bitene kadar yine bu sözleşme  koşullarına  uygun  hizmet  vermeye  devam  eder  ancak  yeni  hasta  kabul

edemez. Bu sebeple  yapılan  fesih  ve onay iptalinden dolayı  Şirket,  Dişhekimi ya  da Bursa Dişhekimleri Odasından herhangi bir tazminat talep edemez.
•	Şirket ve Anlaşmalı Kurum karşılıklı olarak anlaşırsa sözleşme her zaman fesih edilebilir.
•	Sözleşmenin  uygulanmasından  doğacak  ihtilaflar  için  İstanbul  Mahkemeleri  ve  İcra Dairesi Müdürlükleri yetkilidir.
•	İşbu sözleşme üç nüsha olarak … /… /201  tarihinde taraflarca imzalanmıştır.

 Moneta Medikal Danışmanlık                                     Dişhekimi/Özel Sağlık Kuruluşu Mesul Müdürü
                       Asistans Hizmetleri Ltd.Şti

İşbu   sözleşme Bursa Dişhekimleri   Odası   Yönetim   Kurulunda   görüşülerek
… /… /201.. tarihinde onaylanmıştır.

                                                                   Bursa Dişhekimleri Odası  
                                                                                         Onay